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妊娠恶阻的病因病机

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妊娠恶阻的病因病机

龙江韩氏妇科流派是全国首批 64 家中医流派传 承工作室之一, 现已五代相传, 是师承教育与院校教育 结合的代表。韩氏传人在中医妇科领域苦心钻研数 年, 形成了自己独特的诊治思路, 对妊娠恶阻的治疗更 是匠心独具, 疗效斐然。有关恶阻的记载, 最早见于《金匮要略·妇人妊 娠病脉证并治》 , 曰 : “妇人得平脉, 阴脉小弱, 其人渴 ( 《金匮要略心典》 解此处 “渴” 作 “呕” ) , 不能食, 无寒 热, 名妊娠, 桂枝汤主之 ” 。《诸病源候论·恶阻候》 首 次提出恶阻病名, 并指出 : “此由妇人元本虚羸, 气血 不足, 肾气又弱, 兼当风饮冷太过, 新下有痰水夹之, 而 有娠也。 ” 明确提出素体不足, 又感受风冷兼之有孕为 本病的主要原因 。《妇人大全良方》 谓 : “妊娠呕吐恶 食, 体倦嗜卧, 此胃气虚而恶阻也 。 ” 《景岳全书·妇人 规》 又指出 : “凡恶阻多由胃虚气滞, 然亦有素本不虚, 而忽受胎妊, 则冲任上壅, 气不下行, 故为呕逆等症。 ”1 病位在脾胃, 与肝有关妊娠恶阻多由胃虚、 脾虚痰湿、 肝热为病 [1 ] 。患者 平素胃气虚弱, 受孕以后, 气血养胎, 冲脉气盛, 其气随 阳明经上逆, 胃气不降, 反逆作呕 。《古今医鉴·妊 娠》 曰 : “妊娠恶阻病……谓妇人有孕恶心, 阻其饮食 也, 由胃气怯弱。 ” 若平素性躁多火, 肝血愈虚, 肝阳偏 亢, 肝胃遇热, 受孕之后, 阴血养胎, 肝火夹冲脉之气上 逆, 故令呕吐 。《沈氏女科辑要·恶阻》 云 : “呕吐皆肝 气上逆, 纵无怒气激动, 其病亦本于肝。 ” 而脾气素虚 者, 运化失常, 湿浊不化, 痰饮停留, 孕后冲脉气盛, 挟 痰饮上逆, 则令呕吐 。《秘传证治要诀·妇人门》 云: “其人宿有痰饮, 血壅遏而不行, 故饮随气上。 ” 沈尧封 言 : “呕吐不外肝胃病……水谷之精微不能上蒸为气 血, 凝聚为痰饮, 窒塞胃口, 所以食入即吐, 此为胃病。 又妇人既妊, 则精血养胎, 无以摄纳肝阳, 而肝阳易升, 肝之经脉夹胃, 肝阳过升, 则饮食自不能下胃, 此乃肝 病也 [2 ] 。 ”2 脏腑辨证为主, 勿忘固护气阴 有关于恶阻病的治疗, 陈自明在《妇人大全良 方·妊娠门 》 : “不拘初妊, 但疾苦有轻重耳。轻者, 不 服药亦不妨; 重者需以药疗之。 ” 本病的治疗应当分轻 重缓急, 轻者不需药物, 只需生活调理, 而重者则应当 采用药物治疗。2. 1 从脏腑论治2. 1. 1 从胃论治 胃, 脾之腑, 为水谷之海, 与脾相表 里。胃, 人之根本, 胃气壮则五脏六腑皆壮。妇人受妊 娠之后, 经血停闭, 胎元初凝, 血聚冲任以养胎, 冲脉气 盛, 而冲脉起于胞宫隶于阳明。若素体脾胃虚弱, 失于 和降, 冲气挟胃气上逆, 故致恶心呕吐。治疗以健脾和 胃, 降逆止呕, 治病安胎为大法。2. 1. 2 从肝论治 《傅青主女科·女科下卷》 言 : “妇 人怀娠之后, 恶心呕吐, 思酸解渴, 见食憎恶, 困倦欲 卧, 人皆曰妊娠恶阻也, 谁知是肝血太燥乎! ……而肝 为肾之子, 日食母气以舒, 一日无津液之养, 则肝气迫 索, 而肾水不能应, 则肝益急, 肝急则火动而逆也。肝 气既逆, 是以呕吐恶心之症生焉。 ” 韩氏提出的“肝主 冲任” 与其理论具有异曲同工之妙。若精神抑郁, 肝 气不舒, 冲气上逆, 郁久化热, 火热之邪迫于脾胃, 肝胃 积热, 则令人呕吐酸苦不止。在治疗上以清肝和胃, 降 逆止呕为法。2. 1. 3 从脾论治 “恶阻者, 妇人有孕, 恶心阻其饮 食是也。……, 盖其人宿有痰饮, 血壅遏而不行, 故饮 随气上致呕” 。韩氏认为妊娠恶阻病, 可由脾胃怯弱, 中脘停痰所致。脾胃虚弱, 运化失职, 中焦停饮, 孕期 阴血养胎, 脾气愈虚, 冲气夹痰饮上逆, 则呕吐痰涎, 胸 闷不思饮食。治以祛湿为主, 兼以健脾, 脾气健旺, 则 水湿得运, 诸症消除。但用药时需掌握中病即止的原 则, 以免燥湿药太过而损伤胎元 [3 ] 。2. 2 以固护气阴为要呕易伤气, 吐易伤阴, 呕吐过频过久, 则损伤脾胃、 损耗阴液, 致木郁土虚或水不涵木。若肝阴不足, 则肝气迫素, 甚则火动上逆加重呕吐。若肾阴虚则肝愈急, 肝气急, 则呕吐愈甚。若胃阴不足, 则胃失所润, 上逆 而呕。如此, 因果互患, 可致津燥液涸, 直至无阴而作 呕, 甚至出现阴液亏损、 精气耗散之重证。气阴两虚是 本病的危重之象, 必须及早治疗, 促其早存得一份阴 液, 早获得一份生机。在治疗上应气阴双补, 安胎止 呕。2. 3 衷中参西, 相辅相成韩氏认为本病也应中西医并重, 特别是在气阴两 虚证中, 极个别患者也可因剧吐导致维生素、 电解质紊 乱、 酸碱失衡等, 在中药治疗同时, 应及时补充大量维 生素; 静脉补充足量的葡萄糖及液体, 纠正失水、 代谢 性酸中毒; 纠正低钾血症时, 补充钾应先快后慢; 营养 不良者, 静脉补充必需氨基酸, 以供体内合成蛋白质, 必要时可输脂肪乳制剂。3 用药特点在韩氏学术思想指导下辨证施治, 以祛病安胎并 举为大的原则, 同时在用药上也遵循孕期 “有故无殒, 亦无殒 ” “中病即止” 的原则 [4 ] 。韩氏治疗妊娠恶阻用 药更具独特性, 根据孕产期的生理特征认为产前勿热, 产后勿凉。善用姜竹茹、 芦根、 陈皮、 麦冬、 黄芩滋阴清 热, 降逆止呕, 亦取半夏醒脾和胃, 降逆止呕之效, 妙用 大黄通腑气, 降逆止呕。3. 1 香砂六君子汤 加减 方药组成: 人参、 白术、 茯苓、 姜半夏、 陈皮、 木香、 砂仁、 甘草。 适应证: 适应于胃虚型妊娠恶阻。 加减: 若脾胃虚寒者, 酌加丁香、 白豆蔻以增强温 中降逆之功; 有热而口干便秘者, 减去木香、 砂仁辛燥 伤阴之品, 加黄芩、 竹茹清热降逆止呕, 加玉竹、 麦冬、 石斛、 胡麻仁养阴润肠通便; 胸中痞闷者, 加瓜蒌、 枳壳 以理气行滞; 阴血虚者, 加当归、 白芍以敛阴补血安胎。3. 2 清热止呕汤 加减 方药组成: 竹茹、 陈皮、 枳实、 茯苓、 麦冬、 芦根、 黄 芩。 适应证: 适应于肝热型妊娠恶阻。 加减: 呕甚伤津者加石斛、 玉竹养阴润燥生津; 便 秘者加火麻仁、 郁李仁润肠通便或少量大黄以清热降 逆止呕; 若见胃虚者加白术、 人参以健脾益气; 若见夹 痰者加半夏、 胆南星化痰止呕。 此证亦可用温胆汤去甘草, 加栀子、 石斛以助清 热, 瓜蒌宣通气机。3. 3 二陈汤 ( 《太平惠民和剂局方》 ) 加减 方药组成: 半夏、 橘红、 茯苓、 炙甘草、 生姜、 乌梅。 适应证: 适应于脾虚痰湿型妊娠恶阻。 加减: 呕吐痰涎甚者加瓜蒌以清肺化痰; 胸闷者加 枳实、 陈皮以宽胸理气; 心中烦热者, 加黄芩、 麦冬以清 热除烦。3. 4 生脉散 合增液汤 加陈皮、 竹茹 方药组成: 人参、 麦冬、 五味子、 沙参、 生地、 陈皮、 竹茹。 适应证: 适应于气阴两虚型妊娠恶阻。 加减: 阴血亏虚加当归、 白芍、 黄芪以敛阴补血安 胎; 烦渴者加石斛、 乌梅养胃生津; 胎元不固者加桑寄 生、 杜仲固肾安胎。4 预防调摄饮食方面, 孕妇早期饮食应该少食多餐, 三次主餐 外, 可另加 2 ~3 餐辅食, 少食多餐, 反应过重者可适当 服用维生素 B 1 、 B 6 , 连服 7 ~10 d, 以帮助增进食欲, 减 少不适感。中药调理过程中, 可以少量频服, 或者选择 梨汁送服。本病的发生往往与精神因素有关, 患者保 持精神愉快, 心情舒畅, 切勿过怒过悲, 戒除情绪大幅 度波动。多参加娱乐活动, 多听音乐。注意休息, 保证 充足的睡眠, 每日保证 8 ~ 9 h 睡眠, 保持室内空气流 通, 清新, 温度适中, 不宜过冷或过热。5 病案举例吕某, 女, 26 岁。2015 年 12 月 17 日经本院财务 科科长介绍来黑龙江中医药大学妇科门诊韩延华老师 处就诊, 现该患怀孕 3 月余, 近 1 个月出现剧烈呕吐, 米水不进, 进则即吐, 甚则呕吐酸苦水, 呈铁锈色, 曾入 院治疗 2 次, 外院诊断为: 妊娠剧吐合并酮症酸中毒, 西医药治疗数日病情不见缓解。故寻求中医药治疗。望其患者面色无华, 舌苔微黄; 闻之语声低微, 切诊脉 细滑。自述全身乏力, 不寐多梦, 便干。中医诊为: 妊 娠恶阻; 西医诊: 妊娠剧吐合并酮症酸中毒。立健脾和 胃、 降逆止呕之法。药用: 北沙参 10 g, 麦冬 15 g, 五味 子 15 g, 竹茹 10 g, 陈皮 15 g, 茯苓 10 g, 炒山药 15 g, 砂仁10 g, 姜半夏10 g, 刺五加15 g, 大黄5 g。5 剂, 水 煎, 频服, 梨汁送下。并嘱患者注意饮食调摄, 慎起居。 服药后患者呕吐明显减轻, 可以少量进食, 睡眠好转。 知其腑气已通, 胃气将复, 继守上方去大黄, 再进 5 剂, 患者诸症消失, 基本恢复正常。按 该患素体气血不足, 孕后精血下聚养胎, 肝血 愈加不足, 致肝的疏泄功能失常, 影响脾胃升降运化, 使胃气不降, 故呕吐酸苦。韩氏所用方药在益气养阴 的药物之中酌加健脾开胃之品, 妙用大黄通腑气, 降逆 止呕, 故如汤沃雪, 药到病除。参考文献[ 1] 韩延华. 中医临床家韩百灵[M] . 北京: 中国中医药出版社, 2007: 83.[ 2] 严晓莹. 妊娠恶阻病历代文献及方药证治规律研究[D]. 广州: 广 州中医药大学, 2013.[ 3] 韩延华. 韩氏女科[ M] . 北京: 人民军医出版社, 2015: 56 -57.[ 4] 韩延华, 韩延博. 逍遥散加减辨治妊娠四病体会[J] . 中医药信息, 1992, 9 : 30 -31.[ 5] 周京晶, 苟天存. 妊娠恶阻病因病机浅述[J]. 现代中医药, 2006, 26 韩延华; 王雪莲; 张雪芝; 胥风华;

王金亮 山西省平遥县中医院大凡妇人妊娠,恶阻为之常见,呕恶,嗜睡,不欲饮食,嗜酸,乏力,阵阵畏寒,甚则心烦愦闷,众者皆知,此乃因胎致病,属妊娠反应之故,且怀孕之后,恐于服药,致使孕妇体质日衰,有水米难以进者则脱水,营养不良,对母婴健康构成威胁。中医学对恶阻早有论述,且有很好的疗效。《诸病源候论》云:“恶阻病者,心中愦闷,头眩,四肢烦痛,懈惰不欲执作,恶闻食气,欲食咸酸果实,多睡少起”,则是对恶阻的症状总结,与临床很相合。对其病因也论述详尽,其云:“此由妇人元气虚羸,血气不足,肾气又弱,兼当风,取冷太过,心下有痰水挟之而有娠也”,明显指出痰饮风冷及肾气不足为其原因,但主要是有娠之故,另记载:“经水既闭,水渍于脏,脏气不宣通故心烦愦闷,气逆而呕吐也”,指出经血中也有水分,经停则水积,成为妊娠呕吐痰水的病理。恶阻机理妊娠之后,血聚以养胎,血虚则肝木失其濡养,肝体阴而用阳,肝血不足其用反而有余,犯于胃则见呕恶、厌食之主症。肝体既虚则求助于外,所以喜食酸以图补之。妊娠之后,月经停止来潮,其气血精华均聚以养胎,浊气不得下泄,则反上逆引动胃气而呕恶频作,若上扰清窍则为头晕头胀、头重,实乃“清气不升,浊气不降”,其因胎而致故名“胎气上逆”。妊娠之后浊气中困,脾失健运,水湿气血失去运行常度,加之肝气犯脾,饮食减少。营养不足则见嗜睡乏力,肢体倦怠,妊娠之时,因血养胎,体阴不足,火气有余,故口干,吞酸,情绪烦躁。故养肝血调肝胆,和脾胃为治疗恶阻之大法。恶阻兼症兼肝胆横窜肝络,则见胁胀胸闷,肝火旺则口苦胁痛;兼胃热则口臭口渴喜饮,或见牙龈肿痛;兼湿热则带下量多,色黄,有味,小便黄短,纳呆胸闷;兼心血不足则心悸,头晕失眠等;21nx.com兼肾虚则腰酸或带下量多,况肾虚则胎无所系,下无所固最易引起堕胎流产,需引起重视;兼有肺热则见舌燥而渴,痰黄咳而不爽,若肺气不宣引起胃气不降则恶心、呕吐更甚,更加见咳嗽多痰。治则与方药对于恶阻的治疗,《妇人大全良方》《济阴纲目》《证治准绳》《妇科玉尺》《女科辑要》《普济方》等医籍中记载颇多,方中以和脾胃、调肝胆为主要治疗方法。和脾胃:恶阻调脾胃为之正治,用药一般以辛、甘、苦三味为主,常用方如二陈汤、四君子汤加味,或用人参橘皮汤、半夏茯苓汤等。辛可散寒以祛邪,苦者降逆以止呕,甘则补气和中。治疗恶阻笔者认为宜用芳香化浊,清养胃气之品,药如:白术、扁豆、竹叶、藿香、佩兰、砂仁、白蔻仁、枇杷叶、荷叶、芦根、小麦、竹茹、石斛、等品,此类在临床辨证加减用之多可收效。调肝胆:调肝胆者,顺肝气,养肝血,常用方如竹茹汤、左金丸、逍遥散、加味温胆汤等。调肝胆用药,疏肝气用香附、乌药、当归、柴胡、苏梗,清肝胆用黄连、黄芩、栀子、竹茹,疏通肝络用旋复花、橘叶、橘络、丝瓜络等,若见肝血不足治当滋水涵木,肝肾同补为妥。恶阻在胎前诸病中,虽不属严重疾病,但往往影响孕妇的精神、饮食等各个方面,加之妊娠之后,孕妇生理发生一系列变化,往往使病情趋于错综复杂,加之人们有“有喜勿药”的习惯,使许多孕妇放弃了治疗机会,以致减弱了妊娠的抗病能力以及胎儿的营养问题,这些对发生妊娠病与产后的恢复、胎儿的成长均可造成不利因素。

妊娠早期,出现严重的恶心呕吐,头晕厌食,甚则食人即吐者,称为“妊娠恶阻”,又称“妊娠呕吐”、“子病”、“病儿”、“阻病”等。

本病相当于西医学的妊娠剧吐。恶阻是妊娠早期常见的病证之一,治疗及时,护理得法,多数患者可迅速康复,预后大多良好。

病因病机

本病的主要机理是冲气上逆,胃失和降。常见分型有胃虚、肝热、痰滞等。

一、胃虚

孕后经血停闭,血聚冲任养胎,冲脉新葡萄京娱乐场网址,气盛,冲脉隶于阳明,若胃气素虚,胃失和降,冲气挟胃气上逆,而致恶心呕吐。

二、肝热

平素性躁多怒,肝郁化热,孕后血聚养胎,肝血更虚,肝火愈旺,且冲脉气盛,冲脉附于肝,肝脉挟胃贯膈,冲气挟肝火上逆犯胃,胃失和降,遂致恶心呕吐。

三、痰滞

脾阳素虚,痰饮内停,孕后经血壅闭,冲脉气盛,冲气挟痰饮上逆,以致恶心呕吐。

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