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异位妊娠中医诊疗技术

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异位妊娠中医诊疗技术

孕卵在宫腔以外的部位种植、 发育称为异位妊娠.又称宫外孕。是 常见的妇产科急症之一。异位妊娠 可发生于输卯管、卵巢、宫颈、腹腔 等部位,而以输卵管妊娠最多见.约 占异位妊娠的90%。中医学认为.异位妊娠的病因 病理与少腹宿有瘀滞、冲任不畅.或 先天肾气不足等有关。由于孕卯未 能移行至胞宫,在输卵管内发育.以 致胀破脉络、阴血内溢于少腹。发生 血瘀、血虚、厥脱等一系列病理机制 而出现气血虚脱、气虚瘀阻、瘀阻包 块等证候。1.气血虚脱:证见输卯管妊娠 破裂大出血,面色苍白、四肢厥 冷、冷汗淋漓、腹痛拒按、恶心呕 吐、神昏不省人事.脉沉细微弱. 血压偏低。洽宜益气救脱.化瘀止 血。方用宫外孕I号加味:丹参15 克,赤芍15克,桃仁9克.人参9 克,附子9克,五味子5克。加减:休克 逆冷可吸氧输血:大汗淋漓者。加山茱萸15 克,煅龙骨30克,煅牡蛎30克;如果 内出血不止,血压持续下降.不能回升,则应 立即手术治疗。2.气虚瘀阻:输卵管妊娠破损不久.腹痛拒 按时作时止,头晕神疲,苔薄,质暗,脉细弦。方 用宫外孕Ⅱ号方加味:丹参15克,赤芍15克. 桃仁9克,三棱9’克,莪术9克,党参15克,黄 芪15克。加减:发热感染者。加金银花9克.蒲 公英30克;胸闷纳少者,加枳壳9克。厚朴9 克。《中医伤科按摩学》3.瘀凝包块:输卵管破裂后时间较长.下腹 胀痛或有压痛,盆腔包块积聚,苔薄,质暗.脉细 弦。治宜破瘀血散包块。方用宫外孕Ⅲ号方加 味:丹参15克,赤芍15克,桃仁9克.三棱9 克,莪术9克,炙乳香5克。炙没药5克,木香9 克,败酱草12克。加减:气血虚弱者,加党参15 克,黄芪12克;大便秘结者,加生大黄9克,枳实8克;发热腹痛者,加红藤30克,蒲公 英15克。

【概述】

受精卵在子宫体腔以外位着床称异位妊娠,习称宫外孕。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,发病率约为1%,近年来发病率有明显上升趋势。本病以输卵管妊娠最多见,约占异位妊娠的95%。且以壶腹部最多,其次是峡部、伴部,间质部最少。

由输卵管阻塞而导致的不孕,称为“输卵管阻塞不孕”。输卵管病变是不孕症最常见的原因。输卵管具有运送精子、摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的作用。任何影响输卵管这些功能时,均可导致不孕。如输卵管发育不全(过度细长弯曲、管壁肌收缩力减弱、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等)、输卵管炎症(淋菌、结核菌等)引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏使输卵管闭塞。此外阑尾炎,或产后、术后、人流手术后所引起的继发感染,或子宫内膜异位症等,导致输卵管阻塞而发生不孕。中医认为引起本病的主要病因病理是湿热下注、气滞血瘀等导致胞脉、胞络阻塞,精卵相遇受阻而致不孕。

病因病机

【病因病理】

中医学认为,本病的发生与孕妇宿有少腹瘀滞,冲任不畅,使孕卵运行受阻;或脾肾气虚,运送孕卵乏力、迟缓,而使孕卵滞留子宫腔外等有关。孕卵在子宫腔外发育,日久则胀破脉络,血溢于内,蓄积少腹,而形成少腹血瘀之实证;若脉络大伤,则血崩于内,阴血暴亡,气随血脱,变生厥脱之危急重证;或瘀血日久不散,发为少腹血瘀包块,遂成癥瘕积聚之症。

1、湿热瘀阻:平时不慎起居,或经期不避房事,感受湿热外邪,邪入胞脉、胞络,使胞络、胞脉气血阻滞而致不孕。

辨证论治

2、肝郁气滞:平素多郁,肝郁气滞,血行不畅,瘀滞胞脉而致不孕。

中医治疗始终以活血化瘀为主,其治疗应严格掌握适应证。目前临床常用于以下两种情况:

3、瘀阻胞脉:素有血瘀宿疾,瘀阻胞脉而致不孕。

1.未破损型:指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。

4、寒凝瘀阻:经期受寒,寒入胞脉,血凝胞脉而致不孕。

[证候] 有停经史,可有早孕反应,或有阴道淋沥出血,一侧下腹隐痛,盆腔检查一侧附件可有软性包块,有触痛;尿妊娠试验多为阳性,B超检查附件有囊性块物,或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊;脉弦滑。

5、阴虚挟瘀:素体阴虚或有痨瘵病史,挟瘀阻络,而致胞脉阻滞不孕。

[治则] 活血化瘀,消瘕杀胚。

【诊断要点】

[方药] 宫外孕Ⅱ号方。主要药物:丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。

根据不孕病史及子宫输卵管碘油造影可确诊本不孕症,也可明确输卵管梗阻部位及程度(完全或部分梗阻)。如见输卵管细长,呈串珠状或僵直状为结核性可能,治疗难度大。

2.包块型:输卵管妊娠破裂时间较长,腹腔内血液已形成血肿包块,即陈旧性宫外孕。

【辩证分型】

[证候] 输卵管妊娠破裂时间已久,盆腔内形成血肿,腹痛减轻或逐渐消失;可有下腹坠胀或便意感,阴道出血逐渐停止,盆腔检查可触及不规则包块,与周围组织粘连;脉细涩。

1、湿热瘀阻:不孕,下腹疼痛,经行加剧,不喜热熨,痛而拒按,经后带多色黄。苔黄腻,舌质黯红,脉细弦而数或细滑而数。

[治法] 活血化瘀,消癥散结。

2、肝郁气滞:不孕数年,抑郁乳胀,急躁易怒,月经不调,少腹胀或胀痛。苔薄、脉弦。

[方药]宫外孕Ⅱ号方。若包块较硬者,可加穿山甲、牛膝以加强消癥散结之功;身体虚弱者加黄芪、党参扶正祛邪;若瘀血化热出现低热者,加牡丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。

3、瘀阻胞脉:不孕数年,素有血瘀宿疾,经行腹痛拒按。苔薄,舌紫黯,脉弦。

中成药

4、寒凝瘀阻:不孕数年,经行下腹冷痛,痛喜热敷,经行不畅。苔薄,舌质青紫,脉弦。

七厘散:每次1~1.5克,每日1~3次,口服。用于未破损期。

5、阴虚挟瘀:不孕数年,口干咽燥,午后颧红,午后低热,少腹隐痛,月经量少、色红。苔薄,舌红,脉细数。

失笑散:每次6~9克,每日1~2次,口服。用于未破损期。

【分型治疗】

生脉饮口服液:每次10毫升,每日3次,口服。用于气随血脱时。

1、湿热瘀阻治法:清热利湿通络。

参附注射液:用于气随血脱时。每次 20~100毫升,用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。

方药:银翘红酱解毒汤加减。

水蛭粉:取干燥水蛭研为细末,2~3克/次或5~6克/次,饭后温水送服。有出血者慎用。治包块型宫外孕。

金银花9克 连翘9克 红藤15克 败酱草12克 薏苡仁10克 丹皮9克 赤芍10克 桃仁9克 川??子10克 延朗索15克 炙甘草3克路路通12克加减:输卵管完全阻塞者,加炮山甲12克(先煎)、炙鳖甲10克(先煎);盆腔炎性包块者,加莪术12克、蒲公英30克、炙乳没各9克。

经验方

2、肝郁气滞治法:疏肝理气通络。

1.宫外孕验方

方药:四逆散加味。

[药物组成] 牡丹皮15克,桃仁10克,赤芍15克,蜈蚣5克,水蛭6克,牛膝15克,天花粉 10克,皂刺10克,延胡索15克,王不留行10克,丹参15克,夏枯草15克。

柴胡9克 芍药12克 枳实10克 炙甘草3克 丹参15克 炙山甲15克 路路通15克 麦冬10克 茜草15克 八月札12克 广地龙9克加减:输卵管积水者,加大戟6克、猪苓30克;

[适应证] 异位妊娠未破损型及包块型。

输卵管完全阻塞者,加积壳12克、莪术15克;经前乳胀并结块者,加郁金9克、青皮9克、夏枯草9克、橘核9克。

[用法用量] 水煎服,每日一剂。

3、瘀阻胞脉治法:活血通络。

2.加味活络效灵丹

方药:桃红四物汤加味。

[药物组成] 丹参15克,赤芍12克,乳香、没药、三棱、莪术各6克,牛膝30克,桃仁9克,冬葵子18克,蜈蚣两条, 虫10克。

桃仁9克 红花9克 当归9克 川芎9克赤芍12克 熟地9克 路路通12克 穿山甲12克 枳壳12克 木香9克 泽泻10克 炙甘草3克加减:盆腔内有炎性包块者,加红藤15克、败酱草12克、蒲公英30克、莪术30克;盆腔有子宫内膜异位症者,按子宫内膜异位症治疗;输卵管积水者,加猪苓30克、大戟6克、广地龙12克。

[适应证] 输卵管妊娠未破损型,少腹包块,尿孕试验阳性者。

4、寒凝瘀阻治法:活血散寒通管。

[用法用量] 水煎服,每日一剂。

方药:温经汤加减。

3.活络效灵丹

桂枝9克 淡吴萸9克 当归9克 川芎9克生姜3克 路路通15克 炮山甲15克 细辛6克 广地龙9克 现虫9克 香附12克 小茴香6克加减:经血少,下腹冷痛者,加文叶6克,去生姜;有子宫内膜异位症者,参考子宫内膜异位症的治疗。

[药物组成] 丹参9~15克,赤芍6~9克,乳香、没药各3~6克,桃仁6~9克。

5、阴虚挟瘀治法:滋阴活血通管。

[适应证] 输卵管妊娠未破损型,少腹包块,尿孕试验阳性者。

方药:秦艽鳖甲煎加减。

[用法用量] 水煎服,每日一剂。

秦艽9克 炙鳖甲12克(先煎)地骨皮10克青蒿10克 知母10克 柴胡9克 当归9克炙山甲10克(先煎)王不留行12克 路路通10克 枳壳12克 麦冬12克加减:阴虚低热者,加银柴胡10克、白薇10克、金银花9克;考虑结核性盆腔炎,有低热,血沉略高于正常者,加黄芩12克、丹参15克、百部10克、山药10克,去王不留行、路路通;阴虚液枯者,加麦冬12克、沙参10克、西洋参5克(另煎,冲),去路路通、王不留行。

4.散瘀和血汤

【中成药】

[药物组成] 黄芪50克,益母草35克,连翘 25克,山楂50克,蒲公英、当归、赤芍、桑寄生、杜仲各15克,牡丹皮、赤芍、桃仁、乳香、没药各10克,红花7.5克,三七、甘草各每5克。

1、金刚藤糖浆:每日3次,每次20ml。口服。用于湿热证盆腔炎。

[适应证] 异位妊娠,突然下腹坠痛,剧痛,阴道流血,血色不鲜。

2、大补阴丸:每日3次,每次3克,吞服。用于阴虚者,可与金刚藤糖浆同服。

[用法用量] 水煎分服。并可将药渣热敷其痛处。忌食辛辣,禁饮酒,禁房事。

3、人参鳖甲煎丸:每日3次,每次3克,吞服。用于盆腔内有包块而致输卵管阻塞者。

5.加味化瘀血汤

4、桂枝茯苓胶丸:每日3次,每次3粒,吞服。用于血瘀输卵管阻塞者。

[药物组成]大黄15克,桃仁、 虫各10克,黄芪50克,玄胡、当归、黄芩各15克。

【简便方】

[适应证]异位妊娠包块型。

1、金黄散30~50克,开水调匀,待温灌肠。用于湿热输卵管阻塞。

[用法用量]水煎服,每日一剂。

2、中药输卵管通液术 丹参注射液4~6毫升,加氯化钠注射液40毫升作通液术。

适宜技术

3、中药灌肠 丹参15克、赤芍15克、莪术10克、三棱12克、皂角刺15克、败酱草30克、蒲公英30克,浓煎200毫升,保留灌肠。

1.热敷法

【注意事项】

(1)消癥散外敷:千年健60克,续断120克,追地风、川椒各60克,五加皮、白芷、桑寄生各120克,艾叶500克,透骨草250克,羌活、独活各60克,赤芍、归尾各120克,血竭、乳香、没药各60克。上药共为末,每250克为一份,纱布包裹,蒸15分钟,趁热外敷患侧,每日两次,10日为一疗程。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。

1、参考不孕症的注意事项。

(2)双柏散外敷:侧柏叶60克,大黄60克,黄柏30克,薄荷30克,泽兰30克。水蜜各半,加热调匀,趁热外敷,每日两次,10日为一疗程。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。

2、积极治疗生殖道炎症。

(3)麝香0.06克,樟脑6克,血竭6克,乳香6克,朱砂10克。以上药物除麝香外共研细末加热成糊状,敷于布上,麝香后入,趁热贴于病侧腹壁。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。

3、本病治疗宜采用综合治疗:口服中药合中药灌肠、或中药输卵管通液术、或中药离子透入疗法(参见不孕症)等。

2.中药保留灌肠

4、如系结核性的,宜了解病史,即抗痨药治疗情况,然后决定治疗方案。

(1)桃仁15克,丹参20克,赤芍15克,三棱 10克,莪术10克,蒲公英15克,透骨草15克。上药浓煎100毫升,保留灌肠,每晚一次。适用于陈旧性宫外孕。

(2)干姜5克,野菊花、败酱草、红藤各30克,三棱、莪术各9克,丹参15克,路路通、炮穿山甲各10克。腹中痛加延胡索、乳香、没药;腰痛明显加杜仲、怀牛膝;阴道出血较多加益母草、蒲黄、三七;体质偏弱可减三棱、莪术用量。取液100~150毫升,温度38℃~39℃。患者侧卧位,将药液缓慢滴入直肠,卧床休息半小时,每日两次,15次为一疗程。治疗陈旧性宫外孕。

3.宫外孕3号方配合灌肠、静脉注射

宫外孕3号方:丹参、赤芍、生山楂各15克,桃仁、三棱各6克,莪术6~10克,紫草45~100克,黄芪30克。

灌肠方:丹参、忍冬藤、白花蛇舌草各30克,赤芍、香附各15克,桃仁9克,三棱6克,莪术5~10克,紫草100克。水煎取液150毫升,睡前低位保留灌肠。

针剂:复方丹参注射液20毫升,加5%葡萄糖 250毫升,静脉滴注;双黄连注射液3克,加5%葡萄糖液500毫升,静脉滴注。

4.中药注射

精制天花粉:可用于宫外孕早期,适用于无大量出血、无严重贫血、病情稳定者。治疗前需做皮内试验及试验性用药。无过敏者经消毒后,用宫颈钳钳夹宫颈前唇,用2.4毫克天花粉注射液在宫颈3、9点处缓缓注入。天花粉亦可肌内注射。术后肌内注射地塞米松5毫克,每日两次,连续3天。注射后一周复查HCG,无效者需改用手术治疗。

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