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介绍花金方其乙肝治疗经验

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介绍花金方其乙肝治疗经验

病例:王某,女性, 58岁。有血吸虫病史。4 年前发现HBsA2、 HBeAg和抗HBc阳性, 近1年多来因腹胀,食欲 减退,常在某中医处服中 药,所用多为清热解毒、 疏肝理气之品。近半年来 腹胀益甚,嗳气痞满.不 能平卧,大便溏薄。3天 前上述症状加重,并见黄 疸,遂来就医。入院时身 黄色暗,腹部胀大。不能 平卧,头晕乏力,口渴欲 饮又不敢饮,饮食减少,便溏日2~3次。诊见患者巩膜及全身皮 肤轻度黄染,腹部膨隆,腹壁静脉隐见, 腹无压痛,腹水征阳性。肝下缘在剑突 下约6厘米,圆钝,无明显结节,质中 等,舌质红,舌干无苔,B超示腹腔中 有大量积液。实验室检查ALT711单位 /升,AsT911单位/升,总胆红素 57.00微摩尔/升,直接胆红素23微摩 尔/升。处方:白术、山药、鸡内金、 海金砂各30克,太子参、茯苓、白茅 根、芡实、生地、枸杞子、白芍、郁金、 泽泻、黄芪、车前子各15克,枳壳6 克。每日1剂,水煎分3次服。配合西 药利尿药等。1周后腹胀减缓,食欲增 加,不口渴,大便已实,舌质淡红,舌 苔薄白,舌面不千。经20天治疗,黄疸 基本消退,肝功基本正常,B超示腹水 消失。点评:患者年近60,脏腑功能本已 减退,且长期应用清热解毒和疏肝理气 之品,辛燥苦寒太过,伤阴伤中,脾虚 不运,湿浊内阻,肝失疏泄,胆汁外泄 而为黄疸。实乃脾虚阴亏,肝胆失疏之 证。若只以健脾利水,恐阴分更伤;若 单以养阴,则滋腻太过,有碍脾之运化。 故以参苓白术散加黄芪、车前子、泽泻 等益气健运利水,以一贯煎之生地、白 芍、枸杞子滋养阴液,三金以疏利肝胆 以退黄。药证相符而收到较好的疗效。 刘小婷

北京中医医院已故名医王鸿士曾拜京城四大名医孔伯华为师,后又拜清太医瞿文楼为师,深得二师真传,医术精湛,效果显著。现将其辨治肝硬化的病案介绍如下。

花金方是河北中医学院副教授,从事临床工作近50年来,有丰富的临床经验,善于运用经方治疗中医内科、妇科疑难杂症,尤其对于脾胃、肝胆病的治疗辨证细微,用药精准,疗效甚佳。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现介绍其乙肝治疗经验于下。

病案一

乙型肝炎病人前期常见症状为两胁疼痛不舒,食欲差,其后期常出现肝硬化腹水。乙肝属于中医“胁痛”、“臌胀”的范畴。花金方认为无论是乙肝的急性期、稳定期还是恢复期,都当以扶正与驱邪并用为基本大法,以白花蛇舌草、五味子、生甘草清热解毒,生地、山茱萸补肾,丹参、制鳖甲活血散结,以防肝纤维化。以上为固定用药,下文简称为“基本方”,依病情具体阶段再做加减。

齐某,男,41岁,工人。1971年春,患者感脘堵腹胀,两胁刺痛,食欲不振,便溏乏力,时而低热,经常齿衄或出现皮下瘀斑。同年11月某院检查脾大两指,肝剑突下三指,肝功能检查:转氨酶396,麝浊14,白/球:3.43/3.02,诊断“慢性肝炎”。1972年11月食道造影见中下段黏膜迂曲不整,有虫蛀样小缺损,轮廓不光滑,为“食道静脉曲张”。1973年4月,患者恶心纳差明显,消瘦乏力,尿色如茶,大便溏泻,黄疸,瘀斑较多,下肢尤显,肝于肋下3.5厘米,剑突下6厘米,脾肋下4厘米,无腹水征。肝功能检查:转氨酶810,麝絮,麝浊19,胆红素目标1.6mg,间接胆红素4.8mg。临床印象“重症肝炎、肝硬化、亚急性肝坏死”。住某院期间,经用干燥人血浆、肝泰乐、“201”、肝炎丸、乌鸡白凤丸及中药汤剂等综合治疗后,黄疸已退,出血倾向明显好转,食纳增加,肝突下3厘米,脾肋下3.5厘米,肝功能接近正常,食道造影如故。患者因惧手术,1974年4月转我院门诊就治,平素尚有高血压史。

花金方治乙肝亦不离肝、脾、肾三脏,若脉弦细,断其为肝郁,气血不通,常加行气疏肝活血之品;若脉右弦,舌淡苔白,为脾虚肝郁,常用补脾疏肝法,如逍遥散治之;若舌红少苔,脉细弱,常盗汗则为肝肾阴虚。现举临床一典型案例。

现症:疲乏无力,腰痛腿软,脘胁痛,腹胀便溏,溲黄而少,齿衄,时有皮下瘀斑,夜寐不实,脉弦滑,苔薄白,肝脾如前。

吴某,男,45岁,2012年4月15日初诊。患者查乙肝病毒DNA6.24×107U/ml,大三阳,ALT128U/L,血脂高。兼见两胁疼痛不舒,便溏,舌不淡,苔腻,脉弦。

临床诊断:肝炎后肝硬化,门静脉高压,脾功能亢进,食道静脉曲张,高血压病。

处方:白花蛇舌草15克,五味子15克,半枝莲15克,生甘草10克,蒲公英10克,柴胡10克,枳实10克,延胡索10克,泽泻30克,生山楂15克,黄芩10克,生地15克,山茱萸10克,鬼箭羽30克,丹参20克,制鳖甲15克。7剂,水煎服,日1剂。

辨证:肝肾不足,气滞血瘀,湿热余邪未尽。

4月22日二诊:疼痛减轻,仍便溏,觉乏力,苔白稍腻,脉弦略细。上方去柴胡、枳实,加茯苓12克,炒白术15克,鸡血藤30克,赤芍10克,川楝子10克,生麦芽15克。14剂。

立法:育阴软坚,活血化瘀,佐以理脾。

5月6日三诊:乙肝病毒量稍减,苔可。上方继进,加党参15克。14剂。

方药:鳖甲15克,红花10克,三棱6克,马鞭草6克,党参12克,焦术10克,黄精15克,女贞子25克,枸杞子12克,鸡血藤25克,桑寄生25克,狗脊12克,川断15克,刘寄奴10克。

5月20日四诊:肝区可,乙肝病毒DNA9.2×105U/ml,转氨酶140U/L,血脂已降,舌红,脉弦细。上方继进,14剂。

加减:腰痛腿软去红花、三棱、刘寄奴,加木瓜12克,炒杜仲6克;肝功能异常、血小板低有齿衄、皮下瘀斑者加茵陈25克,板蓝根15克,丹皮10克,丹参15克,泽兰12克等,坚持中药治疗。

6月3日五诊:乙肝病毒DNA1.2×104U/ml,转氨酶120U/L,小三阳,球蛋白30.6ɡ/L,A/G=1.2。伴见乏力,面晦暗,便稀,舌下紫暗,脉细弱。

1974年12月30日再诊:腹胀乏力、齿衄。肝功能复查:麝浊8,麝絮,转氨酶150。血白细胞4100,血小板36000。脉弦滑,苔薄白。拟上法加益气之品。

处方:生熟地各15克,砂仁10克,山茱萸15克,枸杞子12克,青陈皮各10克,生麦芽15克,太子参12克,黄芪15克,炒白术12克,茯苓10克,制鳖甲30克,丹参15克,地鳖虫10克,炮山甲3克,川芎10克,当归尾15克,白花蛇舌草12克,五味子10克,生甘草12克。14剂。

方药:茵陈15克,板蓝根15克,金钱草20克,生黄芪25克,党参12克,青陈皮10克,腹皮子各10克,赤白芍各10克,红花15克,茅根15克,女贞子25克,鸡血藤、炙鳖甲各15克。

6月17日六诊:患者A/G=1.6,转氨酶100U/L,白细胞略低;便成形,但觉乏力,食欲差,盗汗,略显消瘦,舌红,脉沉细右弱。

加减:胁痛肝脾大去红花、赤芍,加当归10克,杭芍25克,生牡蛎30克,清热解毒加蒲公英30克,本方进退曾服数月。

处方:山茱萸20克,生地15克,牡丹皮15克,泽泻12克,茯苓15克,当归20克,白术10克,党参10克,白芍15克,丹参15克,制鳖甲30克,鸡血藤30克,黄芪10克,仙鹤草30克,松节15克,桑寄生30克,砂仁10克,白花蛇舌草10克,五味子10克,生甘草15克。14剂。

1975年7月25再诊:齿衄、胁痛减少,腹胀尿黄,脾于肋下1厘米许,血小板41000,食道造影复查中下段静脉曲张消失,血压波动,最高150/100毫米汞柱。脉弦滑缓,苔薄白。仍以益气养肝、清热渗湿、凉血解毒为法。

7月1日七诊:乙肝病毒DNA,转氨酶已降至正常。白蛋白升高,A/G正常。白细胞正常。患者食欲稍差,寐差,舌可,脉沉细弱。

方药:女贞子25克,首乌12克,阿胶珠10克,杭芍25克,当归10克,炙鳖甲15克,生黄芪15克,党参15克,腹皮子各12克,茵陈15克,板蓝根15克,蒲公英30克,鸡血藤30克,茅根15克。

处方:山茱萸15克,生熟地各15克,炒山药20克,茯苓15克,炒白术15克,党参10克,黄芪15克,半夏20克,当归12克,阿胶珠15克,川断30克,桑寄生30克,黄芩10克,砂仁10克,焦三仙各15克,合欢皮10克,淫羊藿20克。继服14剂善后。

加减:腹胀肠鸣、四肢浮肿去阿胶、板蓝根、茅根,加川朴6克,木瓜12克,冬瓜皮仁各15克;头晕加珍珠母25克。

按:临床现多以乙肝病毒DNA的量作为判断其病情阶段的依据。初诊时病人乙肝病毒DNA强阳性,ALT亦很高,可知其在急性期,以清热解毒为大法,故在基本方中再加入半枝莲、蒲公英,再加鬼箭羽以增破瘀行血、活络通经之功;柴胡、枳实、延胡索疏肝行气止痛;黄芩、泽泻、生山楂清肝热、降血脂。

1976年2月9日再诊:腰膝痛软改善,不觉腹胀,大便成形,齿衄基本已止,肝功能复查数次正常,血白细胞5000,血小板93000。脉弦滑,苔白,舌见小块紫暗瘀斑。脾肋下将及,继拟上方进退以利巩固。

肝郁最易乘土,二诊时,参以舌脉知患者略有脾虚之象,加茯苓、白术以健脾;脾虚则气血无以生化,肝血亦亏,肝郁更甚,鸡血藤味苦、甘,性温,入肝肾经,行血补血,合赤芍疏通血脉,以解肝郁。

按本患慢性肝炎早期肝硬化患者由于病邪较盛,湿热困脾及蕴郁肝胆不解,加之久病情怀不悦,肝阴暗耗,气滞血瘀日增,导致肝脏功能进行性恶化,黄疸低热,腹胀胁痛,腰痛乏力,鼾衄瘀斑,白细胞及血小板减少,转氨酶、麝絮及胆红素异常增高诸症相继出现,肝脾肿大及食道中下段静脉曲张。经治以扶正祛邪之法病情好转,但黄疸退后湿热余邪未清,气滞血瘀未复,阻碍了本病进一步恢复。之后用活血化瘀、育阴软坚、补气健脾、疏气行滞,配合清热渗湿、活血解毒为法调治,患者全身症状明显改善,出血倾向消失,肝脾显著缩小,肝功能正常,并经X线造影复查食道静脉曲张征也已消失。

五诊时,乙肝病毒DNA,转氨酶总量已正常,大三阳转小三阳,故肝经热毒已除。花金方以A、G比值是否倒置及球蛋白量的多少来判断肝损伤的程度。患者A、G比值稍小,球蛋白量偏高,参以舌脉知肾虚血瘀,为预防肝损伤及纤维化,故在基本方中加入熟地、枸杞以补肾,再合太子参、黄芪、炒白术、茯苓补气健脾,以扶正为主;加地鳖虫、炮山甲、川芎、当归尾活血消徵、通络散结。

病案二

六诊时,乙肝病毒DNA,转氨酶已降至正常。白蛋白升高,A/G正常。花金方认为在肝炎恢复期多肝肾阴虚。该病人乏力、不欲食,参以舌脉知肝肾阴虚,以六味地黄丸滋肾阴,川断、桑寄生平补肝肾;当归、黄芪补血,白术、党参健脾,白芍养阴柔肝;仙鹤草苦、辛而涩,活血兼能补虚,与松节、黄芪同用刺激造血系统,增加白细胞数量。

鲁某,男,11岁,学生。病史:1975年4月患者乏力尿少,脘腹撑胀,胸满,或呕吐,便干或稀溏,鼻衄发热,经某院检查确诊为“肝硬化腹水”。血清转氨酶200-300,麝絮。经治疗未见好转,患者已两日不进饮食,喘憋不卧,于5月17日转诊我院。

此外,临床如有胸胁痞满,腹胀,便黏,苔腻,脉弦者当从肝胆湿热论治,如龙胆泻肝等;若见舌淡,腰膝酸软,怕凉,便溏,脉细弱者当从脾肾阳虚论治,如右归丸。临床需详辨细查,方可用药准确。

现症:精神萎靡,营养状况较差,巩膜不黄,左眼角下有蜘蛛痣,四肢不肿,腹部膨隆,腹壁上下静脉怒张,胸部右侧三肋以下叩诊浊音,腹围90厘米,肝脏下界于右肋下5.5厘米,剑突下8厘米,质中硬,脾肋下3厘米,腹部叩诊有移动性浊音。X线透视见右三肋以下有均匀密度增高的阴影,心脏左移,符合胸腔积液。转氨酶>400,麝浊4,锌浊18,脉细滑,舌苔白。

临床诊断:慢性肝炎肝硬化合并胸腹腔积液。

辨证:湿热蕴郁,气滞血瘀,脾不健运,水湿停聚,上行犯肺。

治法:宣肺降气,健脾利水。

方药:麻黄3克,炒葶苈10克,桑白皮12克,生石膏12克,猪苓12克,云苓25克,泽泻12克,车前子15克,青陈皮各10克,生黄芪15克,党参10克,通草3克。

5月24日二诊:药进4剂,腹胀胸满减轻,食纳见增,腹围见小。

前方去生石膏,加防己10克,杏仁10克,椒目3克,赤小豆30克,云苓30克,生黄芪20克。续服。

6月24日三诊:服药1月,二便通利,腹围续减至75厘米,胸闷胀满已除,胸腔积液征已不明显,患者精神改善,能随意活动。肝肋下二指,脾肋下一指许。脉细滑,苔薄白。肝功能复查诸项恢复正常。前方已见收效,遂减麻黄、防己、椒目等,加阿胶养血护阴。

处方:生黄芪20克,党参10克,阿胶10克,杏仁10克,炒葶苈10克,桑白皮12克,云苓30克,猪苓12克,泽泻12克,通草6克,赤小豆25克,车前子15克,陈皮10克,川朴6克。

7月5日四诊:诸症俱已获减,胸部X线检查两肺及心膈未见异常。

上方去车前子、川朴、赤小豆等,加丹皮、生地滋阴凉血,防伤阴动血之弊。

7月12日五诊:病情稳定,胸腹腔积液未再出现,改用健脾益气养肝法巩固疗效。

处方:生黄芪15克,党参10克,川朴6克,青陈皮各6克,焦术10克,腹皮子各12克,当归10克,鳖甲12克,云苓20克,丹皮10克,阿胶珠12克,女贞子12克,白芍12克。

同年年底复诊,患者饮食增进,每日8~9两,活动如常,胸腹腔积液未再复发,肝功能正常,病情稳定,拟予间歇服药调治以利巩固。

按本患鼓胀症由于脾虚湿盛、壅阻中焦,以及水气上犯肺气闭塞所致,方用麻黄、杏仁、葶苈子、桑白皮开肺利水,生黄芪、党参、云苓、通草、泽泻、猪苓、车前子、防己、椒目、赤小豆等健脾益气利水,青陈皮、川朴行气消胀,助以疏通中焦气机,乃使胸腹水得以消退;之后继用补气健脾、养肝和血法调治,病情稳定。总之,肝硬化腹水虚中夹实为多,然湿热邪势嚣张、气机痹阻者也有可能急剧发展成为本病,辨证审慎不可大意。

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