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四逆散加味配合耳穴治疗不寐 83新葡萄京娱乐场

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张云鹏,全国名老中医,在50多年临床生涯中,张老遵循”发皇古义,融会新知”的精神,擅用《伤寒论》经方治疗内科杂症。现将张老用四逆散治疗内科杂病的临床经验介绍如下。

广州中医药大学附属南海妇产儿童医院 蒲应炎,潘晓微,潘奔前关键词 四逆散加味;耳穴;不寐“不寐”在祖国医学也称为“目不瞑”“不得卧”“不 得眠”“失眠”等,是指由于阴阳失交所导致人体经常 处于睡眠时间不足或睡眠质量不高为特征的一种病 证。随着社会的发展和生活节奏的加快,失眠的患者 越来越多。笔者自2012 年以来运用四逆散加味配合 耳穴治疗 83 例,疗效比较满意,现报道如下。资料与方法1 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》 [1] 相关标准。① 轻者入寐困难或寐而易醒,醒后不寐,重者彻夜难眠。 ②常伴有头痛,头昏,心悸,健忘,多梦等症。③经各 系统和实验室检查未发现异常。以上睡眠障碍每周 至少出现 3 次,连续 4 周以上。2 排除标准合并有其他系统疾病、精神病患者及有严重的心 脑血管疾病的情况,各种脑部肿瘤、疼痛、神经衰弱、 神经官能症、精神障碍、过度疲劳、吸毒或其他精神性 药物滥用等造成失眠。3 一般资料治疗病例均在我院住院或门诊患者,男 20 例,女 63 例,年龄 19 ~ 63岁,病程 3 个月~ 8 年。4 治疗方法4.1 内服中药汤剂四逆散加味 基础方:柴胡 10g, 白芍 15g,枳实 10g,甘草 5g,酸枣仁 10g,茯神 15g,合 欢花 10g,郁金 10g。疲倦乏力者加党参 15g,烦躁易 怒加栀子 10g,头重、痰多胸闷加半夏 10g,易醒伴惊 恐者加珍珠母 30g。1 剂 /d,水煎 2 次早晚温服,每次 用 250mL 清水,煎为 100mL 药液,连续服用 4 周为 1 个疗程。4.2 耳穴压豆 选耳穴:心、肝、脾、肾、交感、神门、 内分泌、皮质下,用3mm×3mm胶布将王不留行籽贴 压固定于上述耳穴。每穴每次按压10次,每天按压3 次,要有酸、麻、胀感,3d 换贴 1次,双耳交替进行。4 周为 1 个疗程。结 果1 疗效评定按照《精神疾病治疗效果标准修正草案》 [2] 中失 眠的疗效标准拟定。痊愈:治疗后睡眠时间恢复正常 或睡眠时间在 6h 以上,睡眠深,醒后精力充沛;显效: 睡眠明显好转,睡眠时间在 3h 以上;有效:睡眠时间 较前增加,但仍不足 3h;无效:治疗后失眠无改善。2 治疗结果治愈 33 例,好转 41 例,未愈 9 例,有效率 89.15%。讨 论“不寐”症状表现不一,如难以入睡、睡而易醒、 醒后不能再入睡、时睡时醒、睡而多梦,甚至彻夜不能 入睡。随着社会的发展和生活节奏的加快,人的心理 压力随之增加,工作和人际关系的竞争激烈,导致生 活工作劳累过度,失眠的症状在临床上越来越多见, 现代医学多用苯二氮类及其他催眠药物来治疗失眠, 但此类药物的依赖性、成瘾性等副作用存在一定的弊 端,使患者难以接受。若睡眠不能改善,不可能消除 疲劳和恢复体力、精力,精神负担加重,积劳成疾,可 引起心理障碍、脏器功能紊乱和免疫功能下降等 [3] ,导 致其他系统疾病的发生。《普济本事方·卷一》云:“平人肝不受邪,故卧则 魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧 则魂扬若离体也”。肝主情志,疏达气机,条达情志, 藏血舍魂,笔者观察现今“不寐”大多以肝气郁结为 主要证型,现代社会患者多情志不舒以致肝气郁结, 郁而化火,内扰心神,或肝气郁化火损耗阴血、心肝火 旺,均可引起气血不调、阴阳失和、阳不入阴,以致影 响心神而引起失眠。因此,在治疗上要注意以疏肝理 气解郁,宁心安神为原则,使身体达到阴平阳秘,气血 调和以安然入睡。李廷利等 [4] 实验研究证明,四逆散 具有明显的催眠作用。因此,选用仲景名方四逆散加 味治疗失眠效果良好,方中柴胡疏解肝郁,调达肝气, 芍药养血敛阴柔肝以潜降浮越之阳,与柴胡相配,一 升一敛,条达肝气,阴阳调和,枳实行气解郁,与柴胡 一升一降,疏通阴阳的升降,酸枣仁、茯神养心安神, 郁金理气解郁,合欢花解郁安神;炙甘草缓急和中,又 能调和诸药。诸药合用,共奏疏肝解郁、宁心安神之 效。若疲倦无力者加党参健脾补气,烦躁易怒者加栀 子清心除烦,头重、痰多胸闷者加半夏燥湿化痰,易醒 伴惊恐者加珍珠母重镇安神。耳与经络、五脏六腑有着密切联系,形似倒置的 人体,耳廓上可反映的五脏六腑功能。祖国医学运用 耳穴治疗疾病历史悠久,主要是通过刺激耳部穴位, 疏通经络,调理脏腑,以达到治疗疾病的效果。《灵 枢》“十二经通于耳”。《卫生宝鉴》:“五脏六腑十二 经脉有络于耳者”。刘卫红等 [5] 研究表明,耳穴贴压 疗法对以睡眠障碍为主的亚健康状态有明显的改善 作用。赵晓红 [6] 认为失眠是由于阳不得入于阴,可通 过耳穴诊断脏腑组织器官病变,通过神经末梢传到大 脑皮质的相应区域,刺激耳穴改善脑缺血、缺氧状态, 使之恢复平衡,使人体达到真正放松状态而睡眠。纪 栓菊 [7] 选取耳穴压豆治疗 40 例失眠患者疗效较好, 各项指标均有明显改善。笔者通过选取耳穴肝、交感、 内分泌具有疏肝理气解郁,调节植物神经的作用;心、 肾、脾具有交通心肾、宁心安神、调理脾胃使气机升降 有度,脾胃和则睡眠安的作用;神门、皮质下穴具有安 神镇静,调节大脑皮层的功能;诸穴合用,相互协调, 经脉疏通,气血调和,阴阳协调,且能调理脏腑功能, 合之达到镇静、安神、催眠的作用,以起到疏肝解郁, 交通心肾,平衡阴阳,安神定志,从而恢复大脑皮质正 常神经调节作用,达到改善睡眠的效果。采用四逆散 加味配合耳穴治疗治疗不寐,疗效良好,方法简单、安 全,值得推广。参考文献[1] 国家中医药管理局 . 中医病证诊断疗效标准 [M]. 南京:南京大 学出版社,1994 ∶ 19.[新葡萄京娱乐场网址 ,2] 王彦恒 . 实用中医精神病学 [M]. 北京:人民卫生出版社,2000: 89-98.[3] 刘艳骄,高荣林 . 中医睡眠医学 [M]. 北京:人民卫生出版社, 2003:88.[4] 李廷利,朱维莉,齐凤琴,等 . 四逆散催眠作用的实验研究 [J] 中医药信息,2004,21:62.[5] 刘卫红,危北海,李建,等 . 耳穴贴压疗法干预睡眠障碍为主的 亚健康状态临床随机对照研究 [J]. 中华中医药学刊,2008,26 :298.[6] 赵晓红 . 安神汤配合耳穴贴压治疗失眠 78 例临床观察 [J]. 山 西中医,2010:19.[7] 纪栓菊 . 耳穴压豆治疗失眠体会 [J]. 中医药临床杂志,2013: 225.

2002 年全球 10 个国家失眠流行病学研究结果显 示 45.5% 的中国人在过去 1 个月中曾经历过不同程 度的失眠 [1] 。失眠又称 “不寐” “不得眠” “目不瞑” 等, 轻者入睡困难, 或寐而不酣, 时寐时醒, 或醒后不能再 寐, 重则彻夜不寐, 常影响到人们的正常工作、 学习和 生活 [2] 。 导致失眠产生诸多病因病机均与肝脾失调有一 定关系 [3] , 赵志付教授指出失眠的病位在肝, 旁及心、 脾两脏 [4] , 临床失眠人群中肝脾不调型患者亦占相当 大的比例, 多与现代人工作、 生活压力大, 熬夜饮冷, 精神紧张有关。贾跃进老师强调, 肝脾不调失眠临床 多有两种表现形式, 一为失眠伴见乏力的肝脾不调, 二为以胃脘部胀满为主要表现的肝脾不调, 前者治疗 上多以逍遥散为主方, 随症加减, 后者则多用香砂六 君子加减进行干预治疗, 疗效显著。验案 1张某, 女, 73 岁。2015-9-4 初诊, 主诉: 失眠, 头晕头痛半年。病 史: 患者自诉半年前由于情绪不佳, 着急发怒后出现 失眠, 头晕头痛。入睡困难, 严重时彻夜不眠。晨起 精神尚可, 自觉乏力。眼涩 纳少, 无口 干口苦, 小便夜频, 大便干, 日一次。中医诊断: 失眠、 眩晕 。药用丹皮 10g, 当归 10g, 白芍 12g, 柴胡10g, 薄荷10g, 炒白术15g, 茯苓30g, 生龙骨30g , 炒枣仁 30g, 菊花 10g, 枸杞子 15g, 生麦芽 30g。4 剂, 水冲服, 日一剂, 早晚分服。2015-9-11 二诊, 患者自诉服药后入睡时间缩短, 但早醒 , 醒则心悸, 服速效救心丸好转, 怕惊 动, 眠浅。纳可, 仍头晕 , 眼涩 , 尿频, 2h 1 次。怕冷, 大便正常。苔腻薄少, 脉细。上方加党 参 15g, 生牡蛎 30g。5 剂, 水冲服, 日一剂, 早晚分服。 2015-9-16 三诊, 眠尚可, 时头蒙心慌, 耳鸣。夜 尿 3h 1 次。纳可, 大便正常。舌红少苔, 脉细。上方 加山芋 15g。5 剂, 水冲服, 日一剂, 早晚分服。 2015-9-27 四诊, 睡眠可, 5 ~ 6h 每夜。时心慌, 生气时多发。 纳可, 二便调。 时头顶晕, 略痛, 紧。 苔白, 脉弦。上方当归变成 20g。7 剂, 水冲服日一剂, 早晚 分服。赏析 患者因情绪影响, 出现失眠头晕头痛, 翌 日因眠不佳, 出现乏力, 纳少。贾老师认为此证是气 血两虚所引起的失眠。处方以逍遥散加减进行治疗。 逍遥散原书主治: “治血虚劳倦, 五心烦热, 肢体疼痛, 头目昏重, 心忪颊赤, 口燥咽干, 发热盗汗, 减食嗜 卧” 。患者由于长期睡眠不好, 血液不能归肝, 耗损肝 血, 使肝藏血的能力受到影响, 内经所谓 “人卧则血归 于肝”即为此理。人不寐, 阳不入阴, 气散浮于外, 故 气耗气损气郁。贾老师治以逍遥散, 从气血亏虚出发,补气则气行而郁解, 郁解则诸病除, 正如朱丹溪所云 “百病生于气, 一气拂郁, 百病生焉” 。补血则肝血充, 血充则肝缓性不急, 易于敛神潜镇。逍遥散加减, 方 中当归, 白芍, 补血养血柔肝, 白术, 茯苓, 莪术, 补气 行气。柴胡, 生麦芽, 丹皮, 薄荷用以疏肝清热, 生龙 骨, 炒枣仁, 敛肝镇潜安神。全方以补气养血为主, 辅 以疏肝敛神之品, 气血调和则心神得养, 心神敛则失 眠好转, 小便频数贾老师认为是气化不利所引起, “膀 胱者州都之官, 津液藏焉, 气化则能出矣” , 方中白术 和茯苓助气化, 气化利则小便调, 方中山芋龙骨亦取 敛涩之功。二诊症状稍有缓解, 但出现心悸, 小便频 数减轻不显, 加用党参, 来补气养心安神, 牡蛎用以镇 潜安神, 收涩止遗。三诊失眠症状好转, 但仍有小便 次数多的现象, 二诊基础上加大山芋的剂量, 盖山芋 味酸温, 张锡纯认为其是收敛之要药, 计量大能够加 强收敛缩泉的作用。四诊失眠症状几乎好转, 仍伴有 头晕, 心悸, 生气时加重加用当归主要是取其养血活 血之意。同时也兼有气病调血之意, 正所谓气为血之 帅, 血为气之母, 方中当归即是此意。全方共用, 疗效 显著。验案 2董某, 男, 45 岁。2015-12-12 初诊, 主诉: 失眠 30 年。病史: 失眠, 入睡可, 夜间醒 3、 4 次。时乏力, 面红疹, 饭后胃胀, 脑鸣。大便稀, 小便黄。腹冷, 怕冷。乙肝 10 年, 否 认胃病。苔白, 脉弦。中医诊断: 失眠, 肝脾不和。药 用香附 10g, 砂仁 8g , 党参 15g, 炒白术 20g, 清半 夏 9g, 陈皮 10g, 茯苓 30g, 炒枣仁 30g, 赤芍 10g, 川楝 子 10g, 干姜 5g, 生麦芽 30g。3 剂, 水冲服, 日一剂, 早晚分服。2016-1-16 二诊, 仍失眠, 药后鼻内肿胀。纳可, 乏力, 可凉饮。大便干不稀, 小便黄。苔黄, 脉弦。脚 心冷。中医诊断: 失眠 肝脾不和。药用丹皮 10g, 炒 栀子 10g, 当归 10g, 白芍 12, 柴胡 10g, 薄荷 10g, 炒 白术 15g, 茯苓 30g, 百合 20g, 生龙骨 30g , 乌药 10g, 生麦芽 30g。3 剂, 水冲服, 水煎服, 日一剂, 早晚 分服。2016-1-25 三诊, 近眠可, 眠浅, 次日情绪低落, 乏 力, 纳可, 头蒙好转, 鼻肿眼肿消失。大便正常, 苔腻, 脉沉。上方加炙黄芪 30g。5 剂, 水煎服, 日一剂, 早 晚分服。赏析 患者失眠 30 年, 贾老师根据其时乏力, 面 红疹, 饭后胃胀, 脑鸣。大便稀, 小便黄。腹冷, 怕冷。 诊断为肝脾不调型失眠。处方以香砂六君子进行加 减, 方中党参、 白术、 茯苓健脾补气, 香附、 砂仁、 陈皮、 半夏行气。赤芍、 川楝子、 清热, 干姜温中, 炒枣仁安 神, 生麦芽顾护胃气。二诊仍失眠, 药后鼻内肿胀。 纳可, 乏力, 可凉饮。 大便干不稀, 小便黄。 苔黄, 脉弦。 脚心冷。改用丹栀逍遥散, 患者寒温不适盖是因为气 血不和所引起, “肝苦急, 急食甘以缓之。肝性急善怒, 其气上行则顺, 下行则郁, 郁则火动而诸病生矣。故 发于上则头眩耳鸣, 而为目赤; 发于中则胸满胁痛而 或作吞酸; 发于下则少腹疼疝而或溲溺不利; 发于外 则寒热往来, 似疟非疟。用逍遥散加减治疗肝郁脾虚 所致的发热, 以疏肝健脾为主, 脾旺则肝疏, 肝疏则气 血和, 气血和则寒热调。是以逍遥散不仅是治疗肝郁 脾虚的方子, 也是调理气血平调寒热的方子。三诊眠 可, 眠浅次日情绪低落, 乏力, 纳可, 头蒙好转, 鼻肿眼 肿消失。大便正常, 苔腻, 脉沉加用党参。盖 “壮者气 行则愈, 怯者着而为病, 人在气交之中, 因气而生”加 用黄芪既能解决患者乏力的症状, 又能裨益脾胃, 疗 效显著。随着生活节奏加快, 起居无常, 饮食不节, 精神压 力过大的人群越来越多, 致使肝脾不调型失眠患者越 来越多, 古今医家对失眠的治疗研究颇丰, 但从肝脾 失调方向进行治疗的研究和论述尚不够完善, 需进一 步深入。参考文献[1] ? Soldatos?CR, Allaert?FA, Ohta?T, etal.How?do?individuals?sleep? around?the?world ? Results?from?a?single-day?survey?in?ten? countries[J].Sleep?Med, 2005, 6 : 5-13.[2] ? 周仲瑛 . 中医内科学 [M]. 新世纪 . 北京: 中国中医药 出版社, 2007.2 .[3] ? 张其慧 . 从调肝理脾论治失眠 [J]. 四川中医, 2005, 23 : 9-11.[4] ? 朴星春 . 赵志付教授刚柔辨证治疗失眠验案举隅 [J]. 环球中医 药, 2012, 5 : 757-758.

按:本案患者因工作压力导致失眠,又因失眠而导致烦躁不安,周而复始,肝气郁结,郁而化火,火灼肝阴,肝失濡养,神魂不安。说明肝郁气机不畅,魂不归肝可致不寐。用疏肝解郁宁心法,取四逆散或逍遥散加减,疏肝理气,解郁缓急,郁散生火无源,热去神宁而寐。

方用四逆散加减,药用柴胡、莲子心各9克,白芍、枳壳各12克,甘草、玫瑰花各6克,柏子仁20克,茯神15克,琥珀末3克。服28剂后,睡眠时间延长,每夜可睡4小时,梦少,白天精神好转。遂原方加炒枣仁、夜交藤,继服28剂后,患者每夜入睡可达6小时。

治失眠病案:张某某,女,42岁。失眠多年,平日工作紧张,压力较大,夜间难以入睡,入睡后常于梦中惊醒,醒后不能再寐,伴心慌,白天困倦,记忆力减退,自服枣仁安神胶囊、养血安神胶囊等药无效,遂用舒乐安定片维持。近日失眠时间延长,舒乐安定片1次口服3毫克仍无睡意,伴头昏,胸闷,烦躁易怒,纳减,舌质红苔薄黄,脉弦细。西医诊断:神经衰弱,失眠。中医诊断:不寐,证属肝气郁结。

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