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阿莫西林:严防三大不良反应

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阿莫西林:严防三大不良反应

5月17日,国家食品药品监督管理局提示,警惕超剂量使用注射用阿莫西林钠可能增加肾损害风险。

国家食品药品监督管理局发布的第47期《药品不良反应信息通报》指出,超量使用注射用阿莫西林钠或增加肾损害风险。阿莫西林别名羟氨苄青霉素,是β-内酰胺类抗生素,对化脓性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌及肺炎杆菌等革兰阳性和阴性菌均有良好抗菌活性,临床主要用于治疗敏感细菌所致的呼吸道、尿路和胆道感染。阿莫西林口服吸收好,体内分布广。但随着临床广泛应用,其不良反应的发生也应引起高度重视。

某医院门诊输液室,护士核对医嘱时发现存在抗生素药物剂量过大、雾化药存在配伍禁忌、皮试药不规范等问题。

注射用阿莫西林钠严重病例报告中肾损害主要表现为血尿、蛋白尿、急性肾功能衰竭、间质性肾炎等。国家药监局建议,医务人员应严格按照药品说明书规定的用法用量给药,用药过程应该加强肾功能监测,避免单次剂量过大、浓度过高、滴速过快或长时间使用;对肾功能障碍患者、老年患者应注意调整用药剂量,对于未成年患者应按体重给药,并应告知监护人风险,加强随访和监测。药品生产企业应对说明书相关内容进行修订,完善风险提示信息;加大药品不良反应监测力度,加强临床合理用药的宣传。

1.过敏性休克:守住前30分钟

一患儿在儿科就诊,医嘱0.9%氯化钠125ml 头孢孟多酯1.5g、地塞米松7.5mg,5%葡萄糖100ml 氨溴索80mg,在核对医嘱时发现氨溴索和地塞米松超过儿童使用剂量。

阿莫西林不良反应主要以过敏性反应为主,其中过敏性休克多见,发生率较高。使用阿莫西林出现过敏性休克,患者通常有恶心、胸闷、头晕、四肢发凉,随之面色苍白,大汗淋漓、血压测不到、神志不清、心音微弱。过敏性休克最快在使用阿莫西林3min后发生。因此,解放军第309医院急诊科副主任医师马朋林强调,加强阿莫西林首次用药后30min内对患者身体状况的密切观察,对于阿莫西林所致过敏性休克的防治具有重要意义。

一患者尿路感染就诊,医生开0.9%氯化钠250ml 头孢哌酮舒巴坦4g输液医生仅开先锋5号做皮试,护士在查看药品说明书后,发现不符合说明书要求。

处理:立即给予吸氧、心电监护、皮下注射0.1%肾上腺素1mg,静注地塞米松30mg,维生素C6g,加入5%葡萄糖液中静滴,注意15min后症状应得到缓解,30min后生命体征应恢复正常。

雾化用药时,异丙托溴铵、布丁奈德混合使用,其药品说明书中指出,不要把异丙托溴铵与其他任何药品混在同一雾化器中使用。

2.皮肤反应:注意颈前变化

一患者上呼吸道感染,医生医嘱0.9%氯化钠250ml青霉素800万 门冬氨酸钾镁。护士以前临床未见过如此应用,医生坚持无配伍禁忌。

阿莫西林致皮肤反应以皮疹居多,可伴有瘙痒、疼痛和发热,皮疹易发生于传染性单核细胞增多症者。马朋林表示,阿莫西林引起的皮肤反应始见于颈部到前胸,出现大片密集的红色斑丘疹,渐扩展到四肢、全身,往往伴有水肿、水疱样。皮肤反应其中以表皮大疱松解症和剥脱性皮炎最为严重。表皮大疱松解症表现为疼痛性局部红斑,迅速蔓延,在红斑上发生松弛性大疱或表皮脱落,致使皮肤类似Ⅱ度烫伤,可因液体和电解质失衡或多脏器合并症而导致死亡。剥脱性皮炎为局部出现皮疹,伴有瘙痒,继而全身出现红色丘疹,融合成片,呈全身弥漫性红肿,以手足为重,出现溃烂,渗液,红疹消退后大片状脱屑,变为糠状磷屑。

护士在抗菌药物临床应用时,应该从哪些方面来尽到护士的职责?笔者通过查阅文献,询问相关专家,针对常用抗菌药物使用,在用药前,用药时,用药后,整理出若干条建议,分享给广大护理同仁。

处理:应立即停药,维持水、电解质平衡,给予肾上腺皮质激素和抗过敏治疗。

这里所说的常见抗菌药物使用,主要针对门诊输液室护士,包括青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类、氨基糖甙类、喹诺酮类、硝基咪唑类。

3.肾损害:控制剂量分次给药

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据了解,阿莫西林造成的肾损害以中老年人多见,这种药物性肾功能损害通常仅一个剂量或较短疗程即可发生,肉眼可见血尿是首发症状。阿莫西林致肾功能损害可能与用药剂量较大而致尿药浓度较高有关,阿莫西林可在酸性尿液中析出结晶,阻塞肾小管引起肾内梗阻,导致肾盂和输尿管扩张、积水,表现为血尿、肾绞痛,进一步发展为肾功能衰竭。所以马朋林强调,阿莫西林应严格控制剂量,并按规定分次用药。

1、用药前

处理:使用阿莫西林过程中一旦出现肾绞痛、血尿等表现应立即停药,给予糖皮质激素治疗,有急性肾功能衰竭者要立即进行透析治疗。

判定皮试药是否符合要求,比如头孢哌酮舒巴坦要么做青霉素和先锋5号两种皮试,要么做头孢哌酮舒巴坦皮试。询问病人是否有过敏史或饮酒史,有过敏史者需换用其他药物,有三日内饮酒史者不得使用头孢菌素类、硝基咪唑类。

了解抗菌药物的使用是否会对病人造成不良反应。这就需要护士对各类抗菌药物的分类有基础的了解。

注意有无配伍禁忌。

判定是否存在明显的超量使用。

了解联合用药是否符合要求。

了解常用抗菌药物使用的注意事项:

PG类 :青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V。苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。氨苄西林、阿莫西林;哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

青霉素钾盐不可快速静脉注射、哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳。老年患者感染时宜适当减量应用。

第一代头孢菌素常用的注射剂有头孢唑啉、头孢拉定等,口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。

第二代头孢菌素注射剂有头孢呋辛、头孢替安等,口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。

第三代头孢菌素注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等,口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等。

第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟。

中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时,头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。

氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性,应注意监测肾功能。

头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血,合用维生素K 可预防出血;本药亦可引起戒酒硫样反应,用药期间及治疗结束后72 小时内应戒酒或避免摄入含酒精饮料。

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂目前临床应用的主要品种有阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦。

中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。

喹诺酮类临床上常用者为氟喹诺酮类,有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。

18 岁以下未成年患者避免使用本类药物。

制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收,应避免同用。

依诺沙星、培氟沙星等与咖啡因、丙磺舒、茶碱类、华法林和环孢素同用可减少后数种药物的清除,使其血药浓度升高。

妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。

本类药物偶可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应,在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生,因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时,需根据肾功能减退程度减量用药,以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。

本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱炎、肌腱断裂(包括各种给药途径,有的病例可发生在停药后)等,并偶可引起心电图QT 间期延长等,加替沙星可引起血糖波动,用药期间应注意密切观察。

应严格限制本类药物作为外科围手术期预防用药

硝基咪唑类:硝基咪唑类有甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等

妊娠早期(3 个月内)患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。

本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等,神经系统基础疾患及血液病患者慎用。

新葡萄京官网,用药期间禁止饮酒及含酒精饮料,以免产生戒酒硫样反应。

肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积,因此肝病患者应减量应用。

大环内酯类:红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等沿用大环内酯类和阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等新大环内酯类。

红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用,以免引起心脏不良反应。

肝功能损害患者如有指征应用时,需适当减量并定期复查肝功能。

肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。

妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时,应充分权衡利弊,决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。

注射用乳糖酸红霉素使用时必须首先以注射用水完全溶解,加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中,药物浓度不宜超过0.1%~0.5%,缓慢静脉滴注。

氨基糖苷类:链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。

新葡萄京娱乐场网址,氨基糖苷类的任何品种均具肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用,因此用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿素氮、血肌酐),严密观察患者听力及前庭功能,注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时,须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。

氨基糖苷类抗菌药物对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌抗菌作用差,又有明显的耳、肾毒性,因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其耳、肾毒性反应,本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。

肾功能减退患者应用本类药物时,需根据其肾功能减退程度减量给药,并应进行血药浓度监测,调整给药方案,实现个体化给药。

新生儿应尽量避免使用本类药物。确有应用指征时,应进行血药浓度监测,根据监测结果调整给药方案。婴幼儿、老年患者应慎用该类药物,如确有应用指征,有条件亦应进行血药浓度监测。

妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。

本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。

本类药物不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死。

2、用药时

用药时,护士对常见抗生素的不良反应做到心中有数。并及时向医生反馈治疗效果。

青霉素类抗菌药物的不良反应:过敏反应、中枢神经系统反应:抽搐、痉挛、神志不清、头痛等、警惕超剂量使用注射用阿莫西林钠可能增加肾损害发生风险。

头孢类类抗菌药物的不良反应:过敏反应、胃肠道反应和菌群失调、肝毒性、造血系统毒性、肾损害、凝血功能障碍、与乙醇联合应有产生“双硫仑”反应。头孢曲构钠制剂本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件

喹诺酮类抗菌药物的不良反应:胃肠道反应、中枢反应、光敏反应、关节损害与跟腱炎、可产生结晶尿,尤其在碱性尿中更易发生、大剂量或长期应用易致肝损害、心脏毒性:QT间期延长、干扰糖代谢。

大环内酯类抗菌药物的不良反应:胃肠道反应:腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肝损害:以胆汁淤积为主,亦可发生肝实质损害、耳毒性:耳鸣和听觉障碍、局部刺激:静脉给药可见血栓性静脉炎、心脏毒性、QT间期延长、心律失常、尖端扭转型室性心动过速、溶血性贫血、间质性肾炎、肾功能衰竭等罕见。

氨基苷类抗菌药物的不良反应:过敏反应、第八对脑神经损害、前庭功能损害、耳蜗神经损害、肾毒性、神经肌肉阻断作用。

了解给药次数:为保证药物在体内能发挥最大药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药,应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。

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3、用药后

了解疗程

抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72~96 小时,有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并减少或防止复发。

反馈与干预

知晓全院范围内进行不合理使用抗菌药物的突出问题通报,对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况,通过监测-反馈-干预-追踪模式,促进抗菌药物临床应用的持续改进。

参考资料

1.钟南山.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版).

2.彭官良.抗菌药物的管理和临床使用.

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